| T.C | ||
| SAĞLIK BAKANLIĞI | ||
| ÇELİKHAN DEVLET HASTANESİ | ||
| …../…./200.. | ||
| HASTANIN | ||
| ADI | ||
| SOYADI | ||
| KOD | ADEDİ | TETKİKİN ADI |
| L1 | DİŞ HEKİMİ MUAYENESİ | |
| L2 | ENJEKSİYON | |
| L3 | DİŞ ÇEKİMİ | |
| L4 | KOMPLİKASYONLU DİŞ ÇEKİMİ | |
| L5 | GÖMÜLÜ DİŞ ÇEKİMİ | |
| L6 | ALVEOLİT CERRAHİ TEDAVİSİ | |
| L7 | APSE DRENAJI | |
| L8 | KÜÇÜK AMELİYAT | |
| L9 | KİST OPERASYONU | |
| L10 | KUAFAJ ( DOLGU HARİÇ ) | |
| L11 | DOLGU SÖKÜLMESİ (HER BİR DİŞ İÇİN ) | |
| L12 | AMALGAM DOLGU (BİR YÜZLÜ ) | |
| L13 | AMALGAM DOLGU ( İKİ YÜZLÜ ) | |
| L14 | AMALGAM DOLGU ( ÜÇ YÜZLÜ ) | |
| L15 | ÖN DİŞ KOMPOZİT DOLGU IŞINLI | |
| L16 | ARKA DİŞ KOMPOZİT DOLGU (BİR YÜZLÜ ) | |
| L17 | ARKA DİŞ KOMPOZİT DOLGU ( İKİ YÜZLÜ ) | |
| L18 | ARKA DİŞ KOMPOZİT DOLGU ( ÜÇ YÜZLÜ ) | |
| L19 | CAM İOMENER DOLGU | |
| L20 | AMPUTASYON ( DOLGU HARİÇ ) | |
| L21 | EKSTİRPASYON | |
| L22 | KANAL TEDAVİSİ ( HER KANAL İÇİN ) ( DOLGU HARİÇ ) | |
| L23 | PANSUMAN ( SEANS BAŞINA ) | |
| L24 | DETARTRAJ ( DİŞ TAŞI TEMİZLİĞİ ) YARIM ÇENE | |
| L25 | SUBGİNGİVAL KÜRETAJ ( YARIM ÇENE ) | |
| L26 | TAM PROTEZ ( AKRİLİK ) TEK ÇENE | |
| L27 | BÖLÜM PROTEZ ( AKRİLİK , TEK ÇENE ) | |
| L28 | VENNER KRON ( SERAMİK ) | |
| L29 | VENNER KRON ( AKRİLİK ) | |
| L30 | KRON SÖKÜMÜ ( HER ÜYE İÇİN ) | |
| L31 | DÜŞMÜŞ KRON - KÖPRÜ SİMANTASYONU (HER SABİT TUTUCU İÇİN ) | |
| L32 | DİŞ İLAVESİ ( TEK DİŞ İÇİN ) | |
| L33 | KROŞE İLAVESİ | |
| L34 | TAMİR ( AKRİLİK PROTEZDE KIRIK VEYA ÇATLAK ) | |
| L35 | BESLEME ( TEK ÇENE ) | |
| L36 | OKLÜZAL AŞINDIRMALAR ( TEK ÇENE ) | |
| L37 | METAL İSKELET TAMİRİ | |
| L38 | JAKET KRON ( TAM SERAMİK KRON - METAL DESTEKSİZ ) | |
| L39 | SİNÜS PLASTİ | |
| L40 | DİŞ RÖNTGEN FİLMİ (PERİ APİKAL ) | |
| DİŞ TABİBİNİN | ||
| ADI SOYADI / KAŞESİ | ||
| İMZA | ||